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São Paulo, 30/06/2025 - A partir de amanhã, o relacionamento entre operadoras de planos de saúde e beneficiários passará por mudanças importantes com a entrada em vigor da resolução normativa nº 623/2024, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A nova regra amplia a regulamentação sobre solicitações de cobertura assistencial e não assistencial, estabelecendo prazos de resposta, melhora os canais de atendimento e incentivos para operadoras que cumprirem metas de qualidade.
A normativa foi aprovada ano passado, mas somente agora tornará todos os itens obrigatórios, como confirmado ao Viva pela ANS. Segundo a agência, a multa à operadora em caso de descumprimento pode ser de R$ 30 mil. "O cumprimento dos prazos estabelecidos pelas novas regras será verificado por meio das análises das reclamações que os consumidores prestarem à ANS. Assim, é fundamental que o beneficiário que se sinta prejudicado apresente sua reclamação por um dos nossos canais de atendimento", diz em nota.
A nova regra da ANS define critérios de qualidade para o atendimento de demandas dos beneficiários, independentemente de quem inicia o contato e do canal utilizado. Além de coberturas assistenciais, a resolução também se aplica a solicitações não assistenciais, como questões relacionadas a mensalidades, reajustes ou cláusulas contratuais.
O texto tenta garantir que o usuário tenha acesso adequado aos serviços previstos no contrato, com tratamento preferencial em casos de urgência e emergência, respeito à privacidade e clareza nas informações prestadas. Entre as diretrizes obrigatórias para o atendimento estão a "transparência, rastreabilidade das demandas, presteza, cortesia, melhoria contínua, rapidez e resolutividade".
Outra novidade é que as operadoras deverão manter canais de atendimento presencial em pelo menos uma unidade na capital dos Estados ou nas regiões onde atuam com mais intensidade. Também será exigido atendimento virtual de fácil acesso e atendimento telefônico 24 horas para operadoras de grande porte. Em todos os canais deve haver opção de atendimento humano por no mínimo oito horas diárias.
Para solicitações assistenciais, o prazo depende da urgência. Em casos de emergência, por exemplo, a resposta deve ser imediata. Já para os demais procedimentos, o prazo é de até cinco dias úteis. Nos casos de procedimentos de alta complexidade ou internações eletivas, a resposta deve ser dada em até dez dias úteis. Quando a solicitação for não assistencial, é preciso esperar até sete dias para um retorno.
As operadoras de planos de saúde não poderão mais dar respostas evasivas ou usar termos genéricos como "em análise" ou "em processamento". Deverá sempre detalhar em que estágio a solicitação se encontra. Caso um pedido e autorização for negado, a resposta deve ser apresentada de forma fundamentada, com indicação da cláusula contratual ou dispositivo legal que a justifique, e permitir que a pessoa faça um download ou imprima o documento.
A normativa diz ainda que, durante todo o processo, o beneficiário deve ter acesso ao andamento da sua solicitação. Já as gravações de atendimentos telefônicos devem ser arquivadas por 90 dias, e os demais registros, por até dois anos. No caso de registros que envolvam reclamações formais, o prazo é de cinco anos. Os beneficiários também podem solicitar o acesso a esses registros a qualquer momento e de forma gratuita.
Outro ponto de atenção é que, em caso de negativa de cobertura de algum procedimento contratado, o beneficiário tem o direito de solicitar uma reanálise, que deve ser feita pela ouvidoria da operadora, de forma "simples e acessível".
A nova norma também detalha uma possibilidade de incentivos financeiros para operadoras que se destacarem na qualidade do atendimento. Segundo o advogado Rogério Scarabel, sócio do escritório M3BS Advogados, a resolução cria dois tipos de desconto em multas aplicadas pela ANS. "O primeiro é automático e se baseia no desempenho no Índice Geral de Reclamações (IGR): operadoras que atingirem uma meta de excelência terão 80% de desconto em multas, enquanto aquelas que alcançarem a meta de redução terão 60% de desconto. Esses descontos são válidos para infrações relacionadas ao atendimento ao consumidor".
O segundo tipo de benefício é voltado para operadoras que desejarem encerrar processos administrativos em andamento. "O desconto é de 60% se o processo ainda estiver na primeira instância e de 40% se já houver decisão, mas ainda houver recurso pendente. Para ter acesso a esse benefício, é necessário que a operadora tenha um IGR igual ou inferior à metade da média do setor em junho de 2025. A empresa também precisa confessar a infração, pagar a multa à vista e o desconto não se aplica a casos de urgência, emergência ou com impacto coletivo", explica.
Ele diz ainda que a ANS deve fiscalizar se as operadoras estão mesmo cumprindo as novas diretrizes, incluindo clareza na comunicação, respeito ao consumidor, agilidade nas respostas e manutenção de registros. "As operadoras serão obrigadas a medir a qualidade de seus atendimentos e apresentar dados sempre que forem solicitadas", exemplifica. Esses dados poderão ser auditados com base em indicadores como o IGR, conclui Scarabel.
"O beneficiário pode e deve denunciar quando for mal atendido, primeiro na ouvidoria da operadora e depois, caso não seja resolvido, diretamente na ANS. Essas denúncias ajudam na fiscalização e podem influenciar na aplicação de multas."
A ANS diz também que esse é o "primeiro pilar de um tripé" que sustentará seu novo modelo de fiscalização. Os outros dois incluem a revisão das normas que tratam dos processos de fiscalização e as punições aplicadas. "Com essas medidas, o objetivo da ANS é criar um modelo responsivo, estimulando a prevenção e a indução do agente regulado, promovendo a melhoria do atendimento antes que as falhas aconteçam", completa.
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