Planos de saúde: conheça direitos do consumidor que quase ninguém divulga

São Paulo - De acordo com dados divulgados nesta semana pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mais de 53 milhões de brasileiros possuem planos de saúde.

Ainda assim, muitos consumidores desconhecem direitos que podem ser decisivos quando enfrentam negativas de cobertura, mudanças na rede credenciada ou precisam de tratamentos específicos. Conhecer essas garantias é fundamental para evitar prejuízos e assegurar o acesso à assistência adequada, apontam especialistas.

Direitos essenciais para usuários de planos de saúde

Segundo a advogada Mariana Cardozo da Silva, especialista em Direito à Saúde Suplementar, diversas situações comuns podem ser resolvidas quando o beneficiário conhece a legislação e sabe como agir.

A seguir, ela destaca sete direitos que ainda são pouco conhecidos pelos consumidores.

1) O plano de saúde não pode aumentar a mensalidade apenas porque o consumidor completou 60 anos

Muitas pessoas acreditam que todo aumento na fatura após os 60 anos é permitido. Isso não é verdade. Após os 60 anos, especialmente para quem está no plano há mais de 10 anos, o reajuste por mudança de faixa etária é vedado pelo Estatuto da Pessoa Idosa e pela regulamentação da ANS.

Contudo, é comum que consumidores confundam reajustes anuais ou por sinistralidade com reajustes por idade, o que faz com que muitos paguem valores elevados sem questionar.

2) O plano de saúde não pode impor um cuidador familiar como condição para dar alta

Em alguns casos, hospitais e operadoras condicionam a alta do paciente idoso à existência de um familiar que assuma cuidados integrais em casa, mesmo quando ele ainda necessita de assistência profissional.

Essa exigência nem sempre é legítima e deve ser analisada à luz da condição clínica do paciente e da indicação médica, orienta a advogada.

3) Negativa de cobertura ou tratamento deve ser explicada por escrito em 24 horas

Você pode exigir que a operadora de saúde entregue a negativa do seu pedido de tratamento, medicamento ou exame por escrito, e isso deve ser feito no prazo de até 24 horas após a solicitação. Esse documento precisa explicar de forma clara os motivos da recusa, citando cláusulas contratuais ou normas aplicáveis.

Ter essa negativa formalizada é importante porque permite questionar a decisão, registrar reclamação na ANS ou até buscar direitos na Justiça com mais respaldo.

4) O hospital credenciado pela operadora de saúde não pode ser substituído por outro de forma arbitrária

Caso a operadora decida descredenciar um hospital, ela deve avisar o beneficiário com pelo menos 30 dias de antecedência. Além disso, o hospital substituto precisa oferecer estrutura, qualidade e cobertura equivalentes ao anterior, garantindo que o atendimento não seja prejudicado.

Essa troca também precisa ser aprovada pela ANS, justamente para proteger o consumidor de perdas na rede assistencial.

5) Planos podem ser obrigados a custear exames e tratamentos que não estão na lista da ANS

Um médico pode indicar e fundamentar um tratamento que não consta expressamente no rol de procedimentos autorizados pela ANS. Dependendo do caso, o plano de saúde pode ser obrigado a custeá-lo.

Isso acontece quando há justificativa técnica, evidências científicas e necessidade comprovada para o paciente. A advogada esclarece que o rol da ANS não é uma lista absolutamente fechada, e a recomendação médica tem peso importante na análise do direito à cobertura.

6) A Justiça pode determinar a cobertura de um tratamento caso haja risco de vida ao paciente

A urgência do caso pode justificar uma decisão judicial em poucas horas. Quando há risco à vida ou possibilidade de agravamento do quadro de saúde, é possível entrar com uma ação e pedir uma liminar, que é uma decisão provisória concedida rapidamente.

Nesses casos, o juiz pode determinar que o plano autorize o tratamento imediatamente, justamente para evitar danos maiores ao paciente.

7) A cobertura do plano de saúde também envolve ações de prevenção, e não apenas o tratamento de doenças já instaladas

Isso inclui, por exemplo, exames de rotina, acompanhamento médico periódico e outras medidas que ajudam a identificar problemas de saúde precocemente. A prevenção é parte essencial da assistência à saúde e pode evitar complicações futuras, sendo um direito importante do beneficiário.

A especialista conclui ressaltando que conhecer os próprios direitos permite que o consumidor tome decisões mais conscientes e esteja preparado para agir diante de eventuais irregularidades.