São Paulo, 19/09/2025 - O Supremo Tribunal Federal (STF) votou uma ação de inconstitucionalidade que afeta diretamente os procedimentos e tecnologias que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a garantir aos consumidores, o chamado o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O rol é uma lista com mais de três mil serviços médicos, que vão de consultas a exames, cirurgias, tratamentos e terapias que as operadoras necessariamente precisam custear aos usuários, de acordo com cada tipo de contrato. Quando um procedimento não consta na lista, é preciso fazer uma solicitação especial para receber a cobertura do plano.
Com a decisão desta quinta-feira o acesso a procedimentos não listados poderá ficar mais difícil. Confira a seguir cinco perguntas e respostas para entender o que representa a votação e como a decisão pode afetar a vida dos usuários de planos.
O que foi votado no STF?
O STF concluiu ontem a votação de uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI), no caso, a ADI 7.265. Ela questionava a adequação constitucional da Lei 14.454/2022, que alterou a Lei de Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98) e reconheceu o caráter mínimo ou exemplificativo da lista de eventos, procedimentos e tecnologias, que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a garantir aos consumidores. Antes disso, valia apenas o que estava no rol da ANS na hora de decidir a qual cobertura o cliente dos planos teriam acesso.
No entendimento da maioria dos votos, que seguiram a avaliação do relator do caso, o ministro Luis Roberto Barroso, o rol é exemplificativo e não taxativo. Ou seja, a lista oficial não é a única que deve ser seguida. Desse modo, não cabe, em regra, a ampliação da cobertura no âmbito dos planos de saúde, exceto se comprovem cinco requisitos cumulativos.
Barroso foi acompanhado pelos ministros Kassio Nunes Marques, Cristiano Zanin, André Mendonça, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes. Segundo a decisão, quando provocado, o Judiciário deve analisar cada caso e consultar órgãos com “expertise técnica” antes de tomar uma decisão. Os veredictos não podem ser fundamentados apenas em laudo médico. Já Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia votaram para manter apenas critérios já previstos na lei, com regulamentação pela ANS, e foram vencidos.
O que muda para os usuários de planos de saúde?
Na prática, isso significa que ainda será possível obter tratamento fora do rol, mas a exigência documental e técnica será rigorosa, e dependerá de prescrição médica bem fundamentada bem como comprovação robusta da necessidade e eficácia do tratamento.
De modo geral, o pedido agora precisa cumprir cinco requisitos cumulativos:
- Prescrição por médico ou odontólogo justificando o motivo de indicar um procedimento fora a lista;
- A ANS não pode ter negado expressamente incluir o tratamento no rol nem pode existir proposta pendente de análise na agência;
- O tratamento precisa ser único, ou seja, não pode existir alternativa adequada para a condição do paciente autorizada na ANS;
- Comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por “comprovações científicas de alto nível”;
- Existência de registro na Anvisa.
Quando a nova regra entrar em vigor, a operadora poderá recusar o pedido, caso ele não satisfaça os cinco critérios cumulativos definidos pelo STF. A avaliação inicial caberá à própria operadora, que terá de verificar se o pedido atende a todos esses requisitos.
Quando passa a valer a nova medida?
A nova regra passa a produzir efeitos vinculantes somente a partir da publicação da ata de julgamento no
Diário de Justiça Eletrônico. Em tese, os efeitos se estendem às ações que ainda não transitaram em julgado, salvo se o STF decidir expressamente modular os efeitos. Também fica em aberto uma eventual controvérsia futura por meio de embargos declaratórios.
Caso um paciente tenha o pedido de tratamento negado, precisa solicitar uma explicação detalhada ao plano de saúde, que poderá ser encaminhada à ANS para recurso, juntamente com a documentação completa do pedido.
O que estão comentando sobre a decisão?
Para duas especialistas em direito regulatório em saúde suplementar ouvidas pelo Viva, a decisão de fixar critérios objetivos para que planos de saúde sejam obrigados a custear tratamentos fora da lista de procedimentos da ANS foi positiva.
"A decisão merece ser comemorada, pois estabelece critérios claros e baseados em evidências científicas. Além disso, ao definir a 'inexistência de negativa expressa da ANS' como um dos requisitos para autorizar os procedimentos, o STF reafirma a autoridade da Agência para decidir sobre a inclusão de tratamentos no rol, fato objetivo frequentemente desconsiderado pelo poder judiciário", analisa Aline Lourenço, sócia responsável pelo regulatório do Bhering Cabral Advogados.
Para Rachel Quintana Rua Duarte, sócia da mesma empresa, o STF reforça a ideia de que a "saúde é saúde, independentemente de ser pública ou privada, e deve ser vista de forma integrada", e explica: "As Súmulas Vinculantes 60 e 61 já exigem comprovação científica no SUS, e agora essa mesma abordagem é estendida à saúde suplementar".
"Esse é um passo importante rumo à construção de um sistema de saúde unificado, pensado e tratado como um todo."
Já o Instituto de Defesa de Consumidores (Idec), disse que a medida é negativa e "não pode deixar de lamentar e de se indignar com o entendimento consolidado pela Corte Constitucional". Em nota, defendeu que, "ao entender a judicialização da saúde como problema, não como consequência de práticas abusivas das próprias operadoras [...] o Tribunal aprofunda assimetrias entre usuários e operadoras e desconsidera dados que comprovam que a saúde suplementar não passa por crise sistêmica".
De acordo com Igor Britto, diretor executivo do Idec, “ao final desse julgamento, o direito dos consumidores foi atropelado, porque umas das poucas leis exigidas por nós, consumidores e aprovadas pelo Congresso Nacional acabou sendo praticamente revogada”.
"Ao priorizar o conforto regulatório das empresas em detrimento da proteção à vida e à saúde, o posicionamento da Corte revela uma decisão gravemente prejudicial, com consequências concretas para milhares de pessoas que dependem do sistema de saúde suplementar."
O diretor-presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Gustavo Ribeiro, diz que a decisão aumentará a segurança jurídica para as operadoras e ajudará a frear a crescente judicialização no setor. Na avaliação dele, a quantidade de ações judiciais contra operadoras de planos de saúde vem aumentando nos últimos cinco anos. “Acarretou muita instabilidade para o setor”, destacou.
Ribeiro afirmou que, de 2019 a 2024, as perdas do setor com fraudes, desperdício e processos na Justiça atingiu R$ 36 bilhões, e que com a fixação de parâmetros mais claros para a cobertura, a expectativa é que esse custo diminua. Ele, contudo, disse que o problema não deve acabar de vez, e que sempre haverá algum nível de demandas dessa natureza no setor. “É cultural”.
Como a decisão está repercutindo na economia?
As ações das operadoras de saúde sobem em bloco nesta sexta-feira. A Hapvida ganha 1,68%, a Qualicorp avança 2,84% e a Rede D'Or se valoriza 0,29%. O desempenho positivo dos papéis pode ser explicado pela decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) sobre a constitucionalidade da lei que obriga os planos a cobrir tratamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que sejam cumpridos os parâmetros fixados pela Corte.
Para o Citi, a decisão "pode ajudar a reduzir parcialmente a atual subjetividade da ANS, uma vez que exige cobertura apenas quando não há alternativa terapêutica na lista atual da ANS. Por enquanto, parece ser um passo positivo em direção a uma menor incerteza de subscrição atuarial." O Ibovespa opera em alta de 0,61%, a 146.387 pontos.
IBGE 
