Entenda quando o reembolso do plano de saúde é obrigatório e como solicitar

São Paulo, 11/09/2025 - O reembolso de despesas médicas continua sendo um dos temas mais sensíveis da relação entre consumidores e planos de saúde, com muitas dúvidas para os usuários. No final de julho, por exemplo, a 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a decisão que proibiu uma operadora de reduzir o valor dos reembolsos de um paciente de forma unilateral. A decisão foi motivada pela ação de um paciente idoso que sofre de insuficiência renal crônica, diabetes e hipertensão.

Apesar de benéfica ao usuário, medidas como essa não garantem o reembolso automático em qualquer situação, explica o advogado especialista em direito do consumidor e da saúde, Stefano Ribeiro Ferri.

"O reembolso é garantido, principalmente, quando o consumidor precisa de um atendimento de urgência ou emergência e não há hospital ou médico credenciado disponível."

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Nesses casos, explica, a falha é do plano, e o reembolso tende a ser integral. Isso também ocorre quando a operadora não consegue indicar um prestador dentro do prazo estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou simplesmente não existe rede credenciada na região.

Já nos contratos que permitem a chamada “livre escolha” de médicos e hospitais, geralmente associados a mensalidades mais caras, o reembolso existe, mas segue os limites previstos em contrato, e nem sempre cobre 100% do valor gasto, como explica Ferri.

Segundo a Associação Brasileira dos Planos de Saúde (Abramge), em 2022 os pedidos de reembolso chegaram a R$ 10 bilhões, representando 5,3% dos custos do setor.

Já a Neurotech, empresa especializada em dados, identificou em julho deste ano uma taxa de 8% de abusos e fraudes nos processos de reembolso das operadoras de saúde. Esse número refere-se ao volume de solicitações analisadas pela empresa nos últimos três anos e totaliza mais de R$ 2 bilhões em procedimentos por ano.

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Entenda como e quando solicitar o reembolso

Para aumentar as chances de sucesso no reembolso, a orientação do advogado é manter a documentação em ordem. O ideal é guardar todos os comprovantes: nota fiscal ou recibo em nome do paciente, relatório ou pedido médico detalhando o procedimento, identificação do profissional de saúde, além de protocolos que mostrem que o consumidor tentou primeiro usar a rede credenciada.

Quanto mais completa estiver a comprovação das informações, maior a chance de o pagamento ser realizado no prazo de 30 dias previsto pela ANS, sem necessidade de ação judicial. A medida  ajuda a evitar erros que possam atrapalhar o ressarcimento dos valores.

"O erro mais comum é não apresentar a documentação correta: recibos sem dados do paciente ou sem identificação do médico, por exemplo. Outro equívoco é não registrar a tentativa de atendimento na rede credenciada."

Sem esse histórico, acrescenta, os planos podem alegar que o paciente optou por pagar do próprio bolso. “Também há quem perca prazos ou não confira se o procedimento é de cobertura obrigatória. Esses detalhes fazem diferença na análise do pedido”, destaca.

Já quando o usuário opta por não usar a rede credenciada, o reembolso costuma ser limitado ao valor que seria pago a um hospital ou médico da rede.

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Se a operadora negar o pedido?

Caso a operadora negue o pedido de reembolso, o caminho é insistir por escrito, solicitando uma justificativa da operadora. “Com esse documento em mãos, o consumidor pode registrar reclamação na ANS, que costuma intermediar esse tipo de conflito”, orienta o advogado.

Persistindo o impasse, a alternativa é recorrer ao judiciário, pedindo reembolso integral e, em alguns casos, até indenização por danos morais.

Ferri explica que os tribunais têm sido rigorosos ao avaliar essas demandas dos usuários de planos de saúde. “A Justiça tem sido bastante firme em proteger o consumidor nesses casos. O entendimento majoritário é de que, quando há urgência, falta de prestador ou omissão do plano, o reembolso deve ser integral”.

Reajustes dos planos

Para o advogado Thayan Fernando Ferreira, membro da comissão de direito médico da OAB-MG e diretor do escritório Ferreira Cruz Advogados, o lucro líquido de R$ 12,9 bilhões alcançado no primeiro semestre pelas operadoras de planos de saúde reflete tanto a força dessas empresas quanto o peso que recai sobre os clientes. 

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"O lucro recorde não se deve apenas à eficiência das empresas, mas também às regras que permitem reajustes anuais das mensalidades em patamar superior ao avanço das despesas assistenciais. Isso assegura a sustentabilidade das operadoras, mas pressiona os consumidores, que sentem cada vez mais dificuldade em manter seus planos”, explica.

Ele cita dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), que apontam um crescimento de 6,8% no número de processos comparado ao ano passado.

"As reclamações campeãs são reajustes abusivos, problemas com reembolso, descredenciamento, cancelamento unilateral, exclusão de dependentes e negativa de cobertura."

Ferreira alerta que o crescimento expressivo do setor não pode servir de justificativa para práticas abusivas. “Quando houver negativa de cobertura ou reajustes que pareçam desproporcionais, o beneficiário deve registrar queixa junto à ANS e, se necessário, acionar a Justiça. O lucro das operadoras não pode ser obtido às custas da restrição de direitos”, conclui.