Aposentados recebem faturas de até R$ 700 mil e processam planos de saúde

São Paulo - Imagine sair do hospital após uma cirurgia achando que foi coberta pelo plano de saúde e dois meses depois receber uma conta de R$ 169 mil? Foi o que aconteceu com o engenheiro aposentado Milton Coster, de 86 anos, de São Paulo.

Com histórico de cirurgia cardíaca, precisou passar em abril deste ano por uma troca da válvula aórtica e buscou a cobertura pelo plano de saúde familiar que mantinha desde 1993. A intervenção, minimamente invasiva e indicada para pacientes de idade avançada com alto risco cirúrgico, custa em média R$ 100 mil.

A cirurgia de Milton ocorreu no Hospital do Coração (HCor), na capital paulista. "Nós saímos depois de três dias internados e o hospital não cobrou nada da gente, nem uma gaze, nem um centavo", contou em entrevista ao VIVA.

Segundo ele, a decisão de fazer a cirurgia foi determinada por uma junta médica e resolveu que tinha que fazer porque havia risco de vida. A surpresa veio dois meses depois, no fim de junho: uma cobrança do hospital no valor de quase R$ 170 mil, detalhando que a operadora, a Bradesco Saúde, havia recusado o pagamento integral dos custos cirúrgicos, da internação e da equipe médica.

A justificativa apresentada pelo convênio foi a de que o contrato, firmado há mais de 30 anos, não contemplaria métodos modernos criados posteriormente.

"É óbvio que há 20 anos não existiam esses procedimentos e hoje tem. Quando a gente faz um seguro-saúde é para preservar a vida e a saúde; eu não fiz seguro de procedimento, fiz seguro-saúde", contesta o aposentado. Ele conta que a família desembolsa atualmente cerca de R$ 7 mil pela cobertura, além de outros R$ 7 mil pela esposa.

Com apoio de advogados, Coster acionou a Justiça em duas frentes: uma ação para que o plano de saúde assuma a fatura hospitalar de R$ 170 mil e outra contestando cobranças adicionais de 5% por faixa etária aplicadas após os 65 anos, taxa incompatível com o Estatuto da Pessoa Idosa, ambas em análise judicial atualmente.

Procurada pela reportagem, a assessoria de imprensa da Bradesco Saúde declarou que a empresa "não comenta casos levados ao Judiciário".

Já o HCor informou, por meio de nota, que não comenta casos individuais por sigilo médico, mas "que atua em conformidade com as diretrizes contratuais do setor da saúde" e que "havendo divergência de cobertura, os procedimentos seguem o termo de responsabilidade previamente assinado pelo paciente".

Dívida de R$ 700 mil durante o luto

A cobrança pós-alta ganha contornos ainda mais dramáticos quando envolve tratamentos oncológicos e perdas familiares. Em outro caso que tramita no Tribunal de Justiça de São Paulo, a viúva de um paciente falecido em 2025 enfrenta uma dívida total calculada em cerca de R$ 700 mil, acumulada ao longo de meses de internações frequentes e passagens por Unidade de Terapia Intensiva (UTI) em um renomado hospital particular da capital.

Sob condição de sigilo, ela relatou ao VIVA a angústia vivida pela família durante o agravamento do quadro do marido, que possuía plano individual de livre escolha. Segundo ela, as negativas do convênio incluíram de consultas a medicamentos específicos.

"Os planos de saúde pagam o que querem e bem entendem. O que não querem, simplesmente não pagam, mesmo que esteja previsto em contrato. Eles alegam qualquer coisa para dizer 'não quero pagar porque é muito caro'", desabafou a viúva.

Durante as internações, a família precisou desembolsar diretamente cerca de R$ 198 mil para quitar despesas que o plano teria se esquivado de cobrir. Após o falecimento do cônjuge, o hospital passou a cobrar mais R$ 480 mil restantes, somando quase R$ 700 mil entre o que já foi pago e o que segue em aberto. 

"Eles não quiseram cobrir nem as consultas médicas do meu marido internado. Entramos com uma ação contra o plano, que está em andamento, enquanto o hospital continua nos cobrando. A gente paga uma fortuna a vida toda para, no fim de um tratamento, sobrar uma dívida absurda dessas", diz. A paciente falou sob condição de anonimato e preferiu não citar os nomes das empresas por temer represálias.

O que diz a lei sobre esses casos?

De acordo com a advogada Estela do Amaral Alcântara Tolezani, sócia do Vilhena Silva Advogados e especialista em Direito à Saúde, casos de pacientes surpreendidos por notas fiscais e cobranças após procedimentos autorizados não são raros, e o conflito geralmente nasce de auditorias posteriores à internação, realizadas entre operadoras e hospitais.

Em linhas gerais, ela explica que a jurisprudência brasileira é pacífica ao proteger o consumidor nesses episódios: quem buscou a rede credenciada munido de indicação médica não pode ser surpreendido com o boleto da internação.

"Muitas vezes são procedimentos internos de contrato feito entre hospital e plano, e isso não pode sobrar para o paciente. Quando a gente contrata um plano, o que manda é a rede hospitalar. Se o plano dava direito àquele hospital, a Justiça entende que não se pode cobrar um centavo dele", pontua a advogada.

As recusas costumam vir amparadas na ausência do medicamento no rol de procedimentos básicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, em usos considerados off-label (fora da bula aprovada) ou na idade da apólice contratual. No entanto, para o Judiciário, a indicação médica e a boa-fé do paciente que utilizou a rede contratada se sobrepõem a essas restrições. O índice de êxito nessas ações é muito alto, beira 90%, afirma Tolezani.

O paciente agiu de boa-fé: procurou o hospital para o qual ele paga mensalmente. Ao receber a fatura indevida, é possível ingressar com pedido de liminar para que a Justiça determine que o plano pague o hospital imediatamente, impedindo a negativação ou o desembolso por parte do segurado.
Estela Tolezani, advogada

Caso o paciente já tenha efetuado o pagamento sob pressão, ela diz ainda que a quantia pode ser pleiteada integralmente em ação de ressarcimento.

Direitos e precauções: como se resguardar

Em situações de emergência e internação pelo plano de saúde, a tomada de decisão médica é imediata, mas reunir comprovantes pode acelerar uma decisão judicial favorável. Veja as principais recomendações da advogada para se resguardar de eventuais cobranças indevidas:

• Documente os pedidos - Guarde prints do aplicativo do plano, capturas do site institucional do hospital ou confirmações por e-mail e WhatsApp atestando que o estabelecimento atende à sua categoria.

• Evite depender apenas de ligações - Protocolos telefônicos com gravações demoram a ser disponibilizados pelas operadoras. Mensagens por escrito e imagens verídicas aceleram a concessão de liminares urgentes por parte dos juízes.

• Guarde o relatório médico detalhado - Tenha sempre em mãos o documento assinado pelo médico justificando a urgência do procedimento médico e exames complementares.

• Não pague faturas em desacordo - Ao ser surpreendido com boletos da rede credenciada, consulte assessoria jurídica antes do desembolso; a via judicial pode travar a cobrança diretamente na fonte pagadora.