Planos de saúde passam o SUS em número de ações na Justiça; entenda motivos

São Paulo - Neste ano, o volume de novos processos contra planos de saúde superou o total de ações movidas contra o Sistema Único de Saúde (SUS). Segundo dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), até junho de 2026 foram registradas 181 mil novas ações voltadas à saúde suplementar, frente a 164 mil direcionadas à rede pública, uma diferença de 10,4%.

O avanço expressivo dos processos não se restringe a uma única causa. Segundo especialistas, ele reflete uma equação que envolve o envelhecimento populacional acelerado, a introdução de terapias e medicamentos de alto custo, mudanças em parâmetros jurídicos de tribunais superiores e, principalmente, gargalos administrativos e de relacionamento dentro das próprias operadoras de saúde.

Por que os planos de saúde ficam mais caros?

A judicialização é ponta final de uma engrenagem que falha muito antes de chegar aos gabinetes dos juízes. Como explica o consultor Márcio Fernandes, sócio da Advisia OC&C Strategy Consultants, a conta que os planos fazem é atuarial - cálculos matemáticos e estatísticos sobre riscos e incertezas.

Quando as pessoas vivem mais, os tratamentos evoluem para procedimentos caros e surgem novas drogas, o que encarece o custo assistencial - ou seja, o plano passa a cobrar mais caro. "Ao não conseguir gerir e repassar esses valores de forma transparente para o cliente, o beneficiário de plano de saúde se sente desatendido e busca a Justiça", afirma.

Segundo o especialista, a imprevisibilidade trazida pelas decisões judiciais faz com que as operadoras inflacionem a margem de risco, retroalimentando reajustes pesados que afugentam ou revoltam a clientela.

Entre os fatores que explicam o alto preço dos planos de saúde estão:

• Envelhecimento da base: Usuários mais longevos demandam maior frequência de internações, exames complexos e acompanhamento contínuo.
• Terapias continuadas: Condições como o Transtorno do Espectro Autista (TEA), por exemplo, exigem abordagens multidisciplinares de longo prazo que fogem do modelo clássico e pontual para o qual os contratos foram estruturados décadas atrás.
• Margem de risco atuarial: A incerteza gerada pelas liminares é transferida diretamente aos cálculos futuros das mensalidades corporativas e de adesão.

É possível fazer acordo?

Outro entrave identificado no setor é a postura defensiva e pouco resolutiva fora do âmbito judicial. Segundo Márcio Fernandes, o índice de acordos em ações de saúde suplementar é baixíssimo, girando entre apenas 3% e 5%.

Isso mostra que o mercado de saúde suplementar ainda trata problemas operacionais sob uma ótica puramente jurídica, distanciando-se de boas práticas de atendimento ao consumidor já consagradas em outros segmentos.

Existe uma oportunidade enorme desperdiçada na gestão administrativa desses casos. As disputas poderiam ser resolvidas no diálogo antes de virarem processos ou até mesmo por via consensual após ajuizadas. A esmagadora maioria depende de sentença.
Márcio Fernandes, sócio da Advisia OC&C

Aliado a isso, a automação excessiva de canais de atendimento, o atendimento engessado por protocolos eletrônicos e a falta de justificativas técnicas compreensíveis ao usuário acabam acelerando a busca por representação advocatícia assim que a primeira negativa é comunicada.

Cirurgias, remédios e reajustes lideram queixas

Para a advogada especialista em direito médico Anna Júlia Goulart, o crescimento dos processos não decorre unicamente de uma multiplicação das negativas de cobertura, mas de um ambiente com beneficiários mais informados e regras jurídicas que passaram por revisões substanciais.

"Entre os fatores estão conflitos relacionados a coberturas assistenciais, reajustes, cancelamentos contratuais, prazos de autorização, reembolso, rede credenciada e novas tecnologias. Houve também ampliação do conhecimento dos beneficiários sobre seus direitos e canais disponíveis", diz.

A mudança na balança entre o setor privado e o público também decorre de filtros mais duros impostos pelo Supremo Tribunal Federal (STF). Para o SUS, a Corte já fixou parâmetros estritos para que o Estado forneça remédios fora das políticas públicas. Na saúde suplementar, permitiu a cobertura excepcional fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas estabeleceu exigências cumulativas rigorosas.

"A prescrição médica isolada não é suficiente: exige-se comprovação de eficácia baseada em evidências científicas de alto nível, ausência de alternativa no rol, inexistência de negativa expressa pela ANS e registro ativo na Anvisa", diz a advogada.

Risco de sobrecarga do SUS

Para conter gastos e mitigar conflitos com prestadores de serviços, o setor tem recorrido a processos de verticalização, promovendo fusões entre operadoras, hospitais, clínicas e laboratórios próprios, explica o consultor Márcio Fernandes.

Por outro lado, diante desse ciclo vicioso, com reajustes sucessivos e inflação médica em alta, chega um momento em que as famílias não conseguem mais manter o plano de saúde e  podem cancelar o contrato. "A conclusão desse cenário é que uma fatia da população retorna à rede pública, aumentando a fila e a sobrecarga sobre o SUS", afirma.